MUDr. Milan Kvapil, předseda České diabetologické společnosti

Vážená paní předsedkyně, vážený pane předsedo, vážené paní senátorky a páni senátoři, vážení hosté, dovolte, abych svým příspěvkem přiblížil problematiku diabetu z medicínského pohledu, to znamená, ozřejmil základní pojmy tak, abychom pochopili ve veškeré hloubce a šíři souvislosti, které byly naznačeny mým předřečníkem panem doktorem Cabrnochem, a zajisté ty souvislosti, o kterých budou hovořit následující řečníci.

Diabetes mellitus je choroba, jejíž popis se opírá o dva základní pojmy, a tj. glykémie, což je koncentrace krevního cukru, a inzulín, což je hormon, který glykémii snižuje a snižuje tedy koncentraci krevního cukru. Diabetes mellitus je spíš než jedna choroba, to už zde padlo, je to syndrom, to znamená, je to soubor celé řady různých chorob, které mají jeden základní společný rys, a je to hyperglykémie, což znamená zvýšenou hladinu krevního cukru. Ten, kdo má zvýšený cukr, v uvozovkách, v krvi, je diabetikem; normy máme stanoveny. Ten, kdo má normální hladinu krevního cukru, je obvykle zdravý, tedy jinými slovy, není pacientem s diabetem.

To, co je velice důležité, je, že současná medicína má skutečně k dispozici, a já o tom za chviličku budu hovořit, celou škálu prostředků, kterými dovede velice dobře diabetes léčit, ale bohužel ještě nejsme tak daleko, že bychom diabetes vyléčit dovedli. Z toho vyplývá, že diabetes stále zůstává chronickým onemocněním a ještě k tomu je to onemocnění progredující v tom smyslu, že má tendenci zhoršovat se a vršit jednu komplikaci na druhou a ve své podstatě i ukončit život svého nositele.
Epidemiologická problematika je široce diskutována. Určitě v celosvětovém kontextu se správně hovoří o epidemii diabetu. Nárůst je prudký, i v naší zemi roste počet pacientů s diabetem jakéhokoliv typu. Z dat ÚZISu, což jsou oficiální data, která hovoří o stavu v naší zemi, vyplývá jednoznačně, že za posledních několik let každý rok nově objevíme zhruba asi 50 tis. pacientů s diabetem. Celkový přírůstek je samozřejmě menší, protože bohužel část nemocných umírá.

Z křivek, které vidíte na tomto grafu, jasně vyplývá, že počet pacientů s diabetem roste jednoznačně rychleji než počet pacientů s diabetem, kteří mají komplikace. Nedejme se ovšem zmýlit tímto rozevírajícím se momentem a připomeňme, že komplikace se opožďují za vznikem diabetu o 10 - 20 let. To znamená, pokud nyní nepřijmeme zásadní opatření, tak spodní křivka se obrátí a předběhne sklon horní křivky, a to je to, o čem zde hovořil doktor Cabrnoch. Hrozí skutečně reálné nebezpečí, že náklady potom neufinancuje žádný systém.

Diabetes mellitus, jak jsem řekl, je syndrom, je to syndrom, jehož hlavním příznakem je hyperglykémie. My rozdělujeme diabetes na několik základních typů, z nichž nejdůležitější z hlediska praktického jsou dva - diabetes 1. typu a diabetes 2. typu. Máme dokonce pojmy, které označují stav obecně nazývaný prediabetes, to znamená, dovedeme identifikovat nemocné, kteří mají vysoké riziko vzniku diabetu 2. typu.

Diabetes 1. typu je choroba, která je v povědomí spoluobčanů a obecně veřejnosti známa jako choroba velice nebezpečná, protože pacient, který má diabetes 1. typu, je životně závislý na exogenním inzulínu, to znamená na inzulínu, který si musí aplikovat. Je to choroba, která vzniká tak, že si tělo nemocného zničí buňky, které tvoří inzulín, a je to ta choroba, která většinou vzniká v mladším věku, může vzniknout ovšem i u dospělých, i ve vysokém věku.

Diabetes 2. typu je choroba, která je v myslích spoluobčanů spojena jako stařecký diabetes. Je to pojem, který už samozřejmě nepoužíváme, ale on pochází z doby ne zase tak zcela dávné, protože skutečně tato choroba se většinou objevovala u starších osob, a protože se objevila ve vyšším věku, moc v uvozovkách škod v organizmu nemohla udělat. Ovšem tato choroba vzniká na základě dědičných predispozic a právě tím, že se tyto dědičné předpoklady spojí s určitým životním způsobem - nedostatkem pohybu a vysokým příjmem energie, které vedou k obezitě, vzniká v současné populaci velice časně, a to nejen v ČR, posunuje se doba vzniku tohoto diabetu do mladších věkových skupin, ale v celém světě, zejména tedy v USA. V této chvíli nejčastěji vzniká mezi 50. a 60. rokem života a znamená to, že při průměrné době života někdy k 80 letům bohužel má dost času na to, aby vedla k celé řadě komplikací.

Diabetes 2. typu postihuje z celého počtu diabetiků přes 90 % osob a prakticky vždy je spojen s obezitou, ačkoliv se nedá úplně jednoznačně říct, že obezita je ta vlastní příčina diabetu. Jak jsem zmínil, vznik je mnohem komplexnější etiologie.
Jak jsem zmínil, diabetes je chronická choroba, kterou dovedeme docela dobře léčit, byť reálné úspěchy v praxi nejsou zase až takové, jako bychom si přáli, ale je to choroba, která ohrožuje svého nositele vznikem, tím, že je chronická a progredující, ohrožuje vznikem komplikací.

Dovolte nyní, abych popsal některé komplikace a právě v téměř naturalistické podobě připomenul závažnost této choroby. Nechme stranou akutní komplikace, které byly problémem ještě před nedávnou dobou, kterou máme relativně díky edukaci pacientů a novým způsobům léčby relativně pod kontrolou.

Můžeme dále, hovořme o komplikacích chronických, z nichž začněme těmi, které se označují jako specifické. Specifické znamená, že jsou přímým důsledkem zejména vysoké hladiny krevního cukru, tedy hyperglykémie, a jsou specifické pro diabetes. Je to velké zjednodušení, ale mohu tvrdit na tomto místě, že ten, kdo nemá cukrovku, nemá diabetes, by neměl a nemůže mít tyto specifické komplikace.

Velice závažnou komplikací, ony jsou všechny závažné, je diabetické retinopatie. Znamená to poškození sítnice u pacientů s diabetem, které probíhá pozvolna, dá se zavčasu odhalit vyšetřením oftalmologickým, ale neléčené a nekontrolované vede poměrně rychle až k oslepnutí. V naší zemi je v této chvíli okolo téměř 2 tis. osob, které jsou prakticky slepé, kteří jsou slepí - ti diabetici - právě z důvodu diabetu.Další komplikací je diabetická nefropatie. S tím, jak se daří přeci jenom trošku prodloužit život pacientů s diabetem, právě tato komplikace, která vede k selhání ledvin, znamená, že na hemodialyzačních pracovištích v této chvíli je až 50 % osob, které jsou z důvodu selhání ledvin, které selhaly z důvodu diabetu, léčeny hemodialýzou. Je to závažné číslo a je to nesmírně nákladná léčba a nastavení na hemodialýzu zásadním způsobem ovlivní kvalitu života pacientů.
Diabetická neuropatie je další komplikace, která je spíše skryta, protože je hůře léčitelná. Upřímně řečeno, právě u diabetické nefropatie máme nejméně skutečně účinných prostředků ovlivnit průběh této komplikace, ale o to závažnější dopady má. Postihuje nervy, které zásobují celé naše tělo, ovlivňují funkci našich orgánů zprostředkujících pocity chladu, tepla, bolesti. Důsledkem je ta poslední komplikace, to je jediný naturalističtější obrázek, která se nazývá diabetická noha.
Je to takový obecný pojem, který popisuje porušené tkáně na nohou diabetiků a je nejčastější příčinou amputace. Ve vyspělých zemích je to právě nejčastější příčina amputací. V naší zemi pozvolna, ale trvale přibývá počet pacientů, kteří mají amputovanou část končetiny. V této chvíli je to kolem 7 až 8 tisíc pacientů.

Uvědomme si, prosím, že to není jenom postižení tohoto jednotlivého člověka, který má v podstatě defektní život. Ale kolem amputací, kdy se propočítají ekonomické náklady, se točí nesmírná spousta peněz, od hospitalizace po sociální dávky v dlouhodobé pracovní neschopnosti. Ten doklad o tom, jak diabetes ve svých komplikacích zásadním způsobem ovlivňuje financování zdravotnictví, je v dopadu na zdravotní pojištění a pak samozřejmě na výdělečnost, abych to tak řekl, má nesmírné dopady na celé hospodářství.

Můžeme dál. Závěrem ke komplikacím dovolte zdůraznit jeden moment, o kterém již zde byla řeč. Obecné povědomí veřejnosti je, že největší hrozbou pro život je ischemická choroba srdeční, známý infarkt. Podle průzkumů, které jsou k dispozici, se dá tvrdit oprávněně, že u tří čtvrtin nemocných, kteří mají ischemickou chorobu srdeční, která u řady z nich bohužel vede nakonec ke smrti, je vlastní příčinou rozvoj poškození cév, tzv. aterosklerózy, ucpávání cév, abych to řekl trošku lidověji, je právě diabetes anebo porucha diabetu příčinou předcházející nebo s diabetem související. Jinými slovy právě včasnou detekcí pacientů s diabetem a včasnou intenzivní léčbou můžeme řadě případů ischemické choroby srdeční, jejich neblahým dopadům předejít. Jedeme dál.
Zásadní komplikace, které ovlivňují život nemocných, které ovlivňují i léčbu, vedou ke stanovení cílů diabetu. Ony jsou zdánlivě jednoduché. Jak jsou jednoduché, tak jsou v reálu velice špatně splnitelné. Je to samozřejmě zlepšení kvality života - zlepšení kvality života na úrovni, pokud by to vůbec bylo možné, kvality života zdravého člověka bez diabetu. Je to dosažení tohoto zlepšení kvality života léčbou, která nepřináší nežádoucí účinky a konečným výsledkem by měla být snížená nemocnost, snížená úmrtnost. Jsou to velké cíle a samozřejmě ty velké cíle si vždy musíme stanovit, protože právě tyto velké cíle nám mohou pomoci implementovat, to znamená zavést do praxe právě ty nejnovější a nejúčinnější prostředky k léčbě a prevenci diabetových komplikací.

Medicína v tomto případě nehovoří o tom, že si něco myslíme, že to tak je. Medicína, tedy v tomto případě diabetologie, je v této chvíli postavena na velice pevných základech. Existuje několik rozsáhlých, prakticky nezpochybnitelných studií, které jednoznačně potvrdily, to je klíčové sdělení, že diabetes, který je charakterizován hyperglykémií, je rizikem pro vznik komplikaci z důvodu vysoké hodnoty toho krevního cukru, tedy hyperglykemu. Čím vyšší hodnota - průměrná hodnota - můžeme dál - tak zvaného glykovaného hemoglobinu, tím vyšší riziko těchto komplikací. Jednoznačně platí, že pokud se nám podaří léčbou snížit krevní cukr, tedy snížit hodnotu glykovaného hemoglobinu, jednoznačně dosáhneme snížení rizika těchto komplikací. To znamená, že naše deklarace o tom, že je zapotřebí léčit a stanovit kvalitní cíle, jsou postaveny na pevných vědeckých základech - můžeme dál - a jednoznačně platí, že pokud se v celé populaci diabetiků podaří snížit průměrnou hodnotu glykovaného hemoglobinu, můžeme garantovat, že se sníží riziko, a nejen riziko, ale i reálný výskyt, a tedy i iniciace komplikací, které přímo souvisejí s diabetem. Můžeme dál.

Léčba diabetu prvního typu je postavena, jak jsem už zmínil, na aplikaci inzulínu, v tomto případě je nutné zdůrazni, že inzulín je život zachraňující lék. Bez inzulínu pacient nemůže přežít, než několik dnů. Můžeme dál. Léčba diabetu druhého typu, která ještě před dvaceti lety vypadala jako okrajová záležitost, velice jednoduchá, se v této chvíli stala velice složitým problémem z toho důvodu, že se ukázalo, že existuje několik subtypů diabetu. Z toho důvodu, že spolupráce ze strany pacientů je sice jenom trošku z různých důvodů obtížnější, jedná se o pacienty vyššího věku, se svým zažitým rytmem života, se svými zažitými rituály, a také z toho důvodu, že máme k dispozici celou řadu prostředků. Jestliže u diabetu prvního typu musíme podat inzulín a máme zhruba asi dva až tři režimy, které používáme, u diabetu druhého typu s kombinací některých způsobů léčby se dostaneme na počet 30 až 35 možných způsobů léčby. Z toho jasně vyplývá nutnost velice racionálního indikování této léčby a z toho opět podle mého názoru jednoznačně vyplývá nutnost existence specifické odbornosti, kterou je diabetologie, tak aby právě u těch pacientů s diabetem druhého typu maximálně byl využit potenciál léčebných možností, které nyní má medicína, kterými disponuje.

Já bych rád na tomto místě poděkoval Dr. Cabrnochovi, že zdůraznil, a já to opět zopakuji, význam edukace. Je to věc, která je pro diabetologickou společnost jako odbornou lékařskou společnost velice závažným řekl bych vykřičníkem. Po řadu let se snažíme dosáhnout toho, aby v naší zemi vznikl systém, definovaný systém edukací. Nedaří se nám to, přičemž je prokázáno, to je ekonomická záležitost, že jedna koruna nebo jeden dolar investovaný do kvalitní edukace prováděné vyškolenými edukátory, přináší v relativně krátkém horizontu pěti let zisk, který je definovaný úsporou vzniku nebo úsporou na léčbu komplikací čtyřnásobku, to znamená, edna koruna investovaná přinese čtyři koruny zisku. Lépe řečeno - nemusíme ji vyplatit. Doufám, že se nám v brzké době podaří tento systém nastolit, protože bez něj je léčba diabetu fakticky nemyslitelná, nemožná a nikdy nemůže být kvalitní.

Edukace totiž vysvětlí nemocným, jakým způsobem oni mohou přispět svým dílem k léčbě diabetu. Tak tady bych rád zdůraznil, že diabetes se přece jenom liší od léčby celé řady jiných nemocí. Jestliže pacient přijíždí do nemocnice s akutním infarktem, má to štěstí, že se dostane na kvalitní pracoviště, těch je u nás velké množství, a je okamžitě ucpaná céva otevřena. Podíl pacienta sestává v jeho včasném zavolání na číslo 155 a všechno ostatní záleží na zdravotnících. U léčby diabetu to tak rozhodně není. Podle mého skromného odhadu nejméně na 50 % výsledku léčby diabetu má podíl pacient a on rozhoduje z tohoto důvodu o tom, jaký je konečný výsledek. Prosím dál.

Dovolte mi, abych na závěr zmínil historický pohled, který popisuje, jak byl sledován a léčen diabetik před 30 lety. Na jednoho pacienta v tehdejších ambulancích bylo zhruba 2 - 5 minut. Pacient byl zvážen, nebyl mu měřen obvykle ani tlak, byl změřen obsah cukru v moči. K dispozici jsme měli dva typy inzulínu a zhruba dva - tři typy tablet. Z nich jedna byla prakticky neúčinná a jedna byla velice nebezpečná. Výsledky tehdejší léčby byly velice smutné, protože pokud pacient již měl bílkovinu v moči, tak to bylo jako potvrzení toho, že ten diabetes přece jen ty ledviny poškozuje a vědělo se, že do 7 let ledviny selžou. Když já jsem se stal lékařem, to bylo v roce 1981, tak pro mě byl velký šok z praxe, když jsem byl v Brně na jedné klinice na hemodialýze, kdy jsem zjistil, že hranicí pro zařazení na hemodialýzu je nejenom věk 55 let, ale také nepřítomnost diabetu. Jinými slovy, pokud selhaly ledviny u pacienta s diabetem, znamenalo to rozsudek smrti. Můžeme dál.

Od té doby se mnoho změnilo. Ta změna je nabídkou toho, abychom ji využili. Dovedeme léčit hyperglykémii, což je primárně intervence, která snižuje riziko specifických komplikací. U pacientů s diabetem víme, že musíme také léčit vysoký krevní tlak, který je nedílnou součástí diabetu druhého typu a dislipidemie to znamená poruchu krevních tuků. Výsledkem této léčby je výrazné snížení rizika tzv. makrovasculárních komplikací, to je infarktů, mozkových příhod apod. To je, jak už jsem zmínil, vnímáno veřejností jako ten největší strašák a největší hrozba. Můžeme dál.

K tomu, abychom dosahovali těch dobrých výsledků, je v naší zemi vytvořen systém, který jednoznačně zakládá předpoklady, abychom měli prakticky nejlepší výsledky ve světě. Máme samozřejmě objektivní, ale také subjektivní brzdy, proč tomu tak není. Já věřím, že i toto slyšení přispěje k tomu, že ty výsledky nakonec, když ne nejlepší, tak druhé nejlepší ve světě budou. Děkuji za pozornost.